A onicomicose é a doença ungueal mais comum. 
Foi estabelecido que 50% dos casos de alterações nas placas ungueais estão associados a uma infecção micótica. Estudos epidemiológicos realizados na Rússia e em países estrangeiros revelaram uma alta incidência de onicomicose, que variou de 2 a 13% na população geral. O risco de desenvolver onicomicose é maior em pacientes idosos. Por exemplo, em pessoas com mais de 70 anos de idade, a prevalência de onicomicose dos pés pode ser de 50% ou mais. Acredita-se que isso seja facilitado pelo crescimento lento das placas ungueais, distúrbios da circulação periférica e principal em idosos. Uma elevada incidência de onicomicose também é detectada em pacientes com condições de imunodeficiência (incluindo pacientes com AIDS) e em pacientes com diabetes mellitus.
Muitas vezes os pacientes e alguns médicos percebem a onicomicose como um problema exclusivamente estético. Porém, esta é uma doença grave que ocorre de forma crônica e em casos de imunodeficiência ou descompensação de doenças endócrinas pode causar o desenvolvimento de micose generalizada da pele e seus anexos. A onicomicose é frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de complicações graves, como pé diabético, erisipela crônica das extremidades, linfostase e elefantíase. Em pacientes que recebem terapia citostática ou imunossupressora, a doença pode causar o desenvolvimento de micoses invasivas. É por isso que o tratamento da onicomicose é necessário e deve ser realizado em tempo hábil.
Há apenas algumas décadas, o tratamento da onicomicose era trabalhoso, demorado e pouco promissor. Os medicamentos utilizados no tratamento de doenças fúngicas da pele e seus anexos caracterizaram-se pela baixa eficácia e alta toxicidade. Para obter um resultado positivo, foi necessário tratamento prolongado ou aumento da dose dos medicamentos, muitas vezes acompanhado de complicações graves. Alguns tratamentos eram potencialmente fatais para os pacientes. Por exemplo, a terapia de raios X, o uso de tálio e mercúrio levaram ao desenvolvimento de câncer de pele, doenças do cérebro e de órgãos internos nos pacientes.
O surgimento de medicamentos antimicóticos altamente eficazes e pouco tóxicos facilitou muito o tratamento de doenças fúngicas da pele e seus anexos. Entretanto, os resultados do uso de novos antimicóticos não foram satisfatórios. Ensaios clínicos controlados demonstraram que a eficácia dos antimicóticos sistêmicos após o tratamento é de 40 a 80% e após 5 anos - de 14 a 50%. Ao mesmo tempo, a eficácia da terapia para onicomicose aumenta com o uso de métodos complexos de tratamento, que envolvem o uso de drogas etiotrópicas e agentes que influenciam a patogênese. Além disso, como resultado de ensaios clínicos realizados em países europeus, constatou-se que a eficácia do tratamento da onicomicose pode ser aumentada em média 15% com o uso combinado de antimicóticos sistêmicos e verniz antifúngico contendo amorolfina.
Tratamento
Para o tratamento da onicomicose, são utilizados medicamentos que diferem na composição química, mecanismo de ação, farmacocinética e espectro de atividade antifúngica. Uma propriedade comum para eles é um efeito específico sobre fungos patogênicos. Este grupo consiste em azóis (itraconazol, fluconazol, cetoconazol), alilaminas (terbinafina, naftifina), griseofulvina, amorolfina, ciclopirox. Para o tratamento da onicomicose, são utilizados medicamentos sistêmicos pertencentes ao grupo dos azóis - itraconazol, fluconazol, bem como ao grupo das alilaminas - terbinafina. Atualmente, a griseofulvina e o cetoconazol não são prescritos para o tratamento da onicomicose devido à baixa eficácia e ao alto risco de eventos adversos. Vernizes e soluções contendo amorolfina e ciclopirox são utilizados como agentes externos para onicomicose.
Alilaminas são antimicóticos sintéticos. As alilaminas atuam principalmente sobre os dermatomicetos, embora tenham efeito fungicida. O mecanismo de sua ação é inibir a enzima esqualeno epoxidase, que participa da síntese do ergosterol, principal componente estrutural da membrana celular dos dermatomicetos. As alilaminas incluem terbinafina e naftifina.
As alilaminas são ativas contra a maioria dos dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), o agente causador da cromomicose e alguns outros fungos.
As indicações para administração de terbinafina por via oral são onicomicose, formas comuns de dermatomicose da pele, micose do couro cabeludo, cromomicose. As indicações para uso externo de terbinafina e naftifina incluem lesões cutâneas limitadas devido a micoses, pitiríase versicolor e candidíase cutânea. A terbinafina tem alta biodisponibilidade e é bem absorvida pelo trato gastrointestinal, independentemente da ingestão de alimentos. Em altas concentrações, a droga se acumula no estrato córneo da pele, nas unhas, nos cabelos e é secretada com as secreções das glândulas sudoríparas e sebáceas. A absorção de terbinafina quando aplicada topicamente é inferior a 5%, naftifina - 4-6%. A concentração de terbinafina e naftifina na pele e seus anexos excede significativamente a CIM para os principais patógenos da dermatomicose. A correção do regime posológico da terbinafina pode ser necessária quando combinada com indutores (rifampicina) ou inibidores de enzimas hepáticas microssomais (cimetidina), uma vez que os primeiros aumentam sua depuração e os segundos a reduzem.
Como resultado de numerosos ensaios clínicos comparativos multicêntricos controlados, verificou-se que a terbinafina é o antimicótico mais eficaz no tratamento da onicomicose.
Terbinafina usado para lesões cutâneas generalizadas, onicomicose, cromomicose; nesses casos, a terbinafina é prescrita por via oral. A terbinafina é o medicamento de escolha no tratamento da onicomicose, pois é mais eficaz contra os principais agentes causadores da onicomicose - os dermatomicetos. As contra-indicações para o uso de alilaminas são reações alérgicas a medicamentos do grupo das alilaminas, gravidez, amamentação, idade inferior a 2 anos, doenças hepáticas acompanhadas de comprometimento da função hepática (aumento das transaminases).
Azóis - o maior grupo de antimicóticos sintéticos. Em 1984, foi introduzido na prática o primeiro antifúngico sistêmico do grupo dos azóis, o cetoconazol, em 1990, o fluconazol e, em 1992, o itraconazol.
Os azóis utilizados como medicamentos sistêmicos apresentam atividade predominantemente fungistática. Uma vantagem importante dos azóis sobre outras drogas é o seu amplo espectro de atividade antifúngica. O itraconazol é ativo in vitro contra a maioria dos patógenos da onicomicose - dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae, etc.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii, etc. O fluconazol é ativo contra dermatomicetos (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) e Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae, etc.), mas não afeta Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
A farmacocinética dos diferentes azóis é diferente. O fluconazol (90%) é bem absorvido pelo trato gastrointestinal. Para uma boa absorção do itraconazol, é necessário um nível normal de acidez. Se um paciente que toma esses medicamentos apresenta baixa acidez, sua absorção diminui e, consequentemente, sua biodisponibilidade diminui. A absorção da solução de itraconazol é superior à das cápsulas de itraconazol. As cápsulas de itraconazol devem ser tomadas com alimentos e a solução de itraconazol deve ser tomada com o estômago vazio.
O itraconazol é metabolizado no fígado e excretado do corpo através do trato gastrointestinal. Também é secretado em pequenas quantidades pelas glândulas sebáceas e sudoríparas. O fluconazol é parcialmente metabolizado e excretado principalmente inalterado pelos rins (80%).
O itraconazol interage com muitos medicamentos. A biodisponibilidade do cetoconazol e do itraconazol diminui ao tomar antiácidos, anticolinérgicos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de prótons e didanosina. O itraconazol é um inibidor ativo das isoenzimas do citocromo P450 e pode alterar o metabolismo de muitos medicamentos. O fluconazol afeta menos o metabolismo dos medicamentos. É inaceitável tomar azóis com terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina, pois podem ocorrer arritmias ventriculares fatais. O uso concomitante de azóis e antidiabéticos orais requer monitoramento constante dos níveis de glicose no sangue, pois pode ocorrer hipoglicemia. O uso de anticoagulantes indiretos do grupo cumarínico e azólico pode ser acompanhado de hipocoagulação e sangramento; portanto, o controle da hemostasia é necessário. O itraconazol pode aumentar a concentração sanguínea de ciclosporina e digoxina, e de fluconazol - teofilina e causar o desenvolvimento de um efeito tóxico. São necessários ajustes de dose e monitoramento constante das concentrações do medicamento no sangue. O uso combinado de itraconazol com lovastatina, sinvastatina, rifampicina, isoniazida, carbamazepina, cimetidina, claritromicina, eritromicina é contraindicado. O fluconazol não deve ser utilizado com isoniazida e terfenadina.
Itraconazol usado para dermatomicose (pé de atleta, tricofitose, microsporia), pitiríase versicolor, candidíase da pele, unhas e mucosas, esôfago, candidíase vulvovaginal, criptococose, aspergilose, feohifomicose, esporotricose, cromomicose, micoses endêmicas, para prevenção de micoses na AIDS.
Fluconazol utilizado para o tratamento de candidíase generalizada, todas as formas de candidíase invasiva, inclusive em pacientes imunocomprometidos, candidíase genital, candidíase da pele, seus anexos e membranas mucosas. Recentemente, devido à sua segurança e boa tolerabilidade, o fluconazol é cada vez mais utilizado no tratamento de pacientes com dermatomicose com lesões tanto na pele quanto em seus anexos (unhas e cabelos).
Amorolfina está incluído no verniz utilizado no tratamento da onicomicose. O mecanismo de ação da amorolfina é atrapalhar a síntese do ergosterol, principal componente da membrana celular do fungo. Possui efeitos fungistáticos e fungicidas. Possui amplo espectro de ação. A concentração de amorolfina na lâmina ungueal excede significativamente o MIC para os principais patógenos da dermatomicose em 7 dias. Portanto, o medicamento não pode ser aplicado mais do que 1 a 2 vezes por semana, o que torna seu uso economicamente rentável. Contra-indicações: reações alérgicas à amorolfina, lactentes e crianças pequenas. O verniz como monoterapia é prescrito quando não mais do que 1–3 placas ungueais são afetadas e não mais do que 1/2 da área da extremidade distal é afetada. A amorolfina também pode ser usada em combinação com antimicóticos sistêmicos para danos mais generalizados nas unhas.
Ciclopirox tem efeito fungistático. Ativo contra dermatomicetos, fungos semelhantes a leveduras e filamentosos, bolores, bem como algumas bactérias gram-negativas e gram-positivas. Ciclopirox (verniz) é usado como monoterapia quando não mais do que 1-3 placas ungueais são afetadas por não mais do que 1/2 da área da extremidade distal. O Ciclopirox também pode ser usado em combinação com antimicóticos sistêmicos para danos mais generalizados nas unhas. Contra-indicações: reações alérgicas ao ciclopirox, lactentes e primeira infância, gravidez e lactação.
Lista de exames laboratoriais recomendados na prescrição de antifúngicos sistêmicos.
- Exame clínico de sangue.
- Análise geral de urina.
- Exame de sangue bioquímico (ALT, AST, bilirrubina, creatinina).
- Ultrassonografia dos órgãos abdominais e rins (preferencial).
- Teste de gravidez (preferencial).
Tratamento de doenças subjacentes. A eficácia do uso de antimicóticos aumenta com a correção das condições patológicas que contribuem para o desenvolvimento da onicomicose. Antes de iniciar a terapia antimicótica em pacientes com doenças somáticas, endócrinas, neurológicas e com distúrbios circulatórios nas extremidades, é necessário realizar um exame para identificar o principal complexo sintomático que contribuiu para o desenvolvimento da dermatomicose. Assim, os principais objetivos da terapia patogenética são melhorar a microcirculação nas partes distais das extremidades, o fluxo venoso das extremidades, normalizar o nível de hormônios estimuladores da tireoide em pacientes com doenças da tireoide, o metabolismo de carboidratos em pacientes com diabetes mellitus, etc. Como resultado de muitos anos de pesquisa, foi estabelecido que uma das principais razões para o desenvolvimento da dermatomicose são os distúrbios do sistema hipófise-hipotálamo-gonadal. Isso leva a distúrbios circulatórios nas extremidades distais, distúrbios da microcirculação e inervação periférica. Um conjunto de medidas destinadas a corrigir esses distúrbios inclui a acupuntura, a estimulação elétrica transcraniana dos centros subcorticais do cérebro e a prescrição de medicamentos que corrigem o funcionamento do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático. Tudo isso permite obter um efeito clínico mais rápido no tratamento da dermatomicose. É aconselhável prescrever terapia patogenética em pacientes com dermatomicose com doenças de base antes do início do tratamento etiotrópico e continuá-la durante todo o tratamento com antifúngicos.
Terapia sintomática da dermatomicose, que visa reduzir as queixas subjetivas dos pacientes e as manifestações objetivas da doença, não pode substituir a terapia etiotrópica. Porém, seu uso em combinação com antifúngicos permite melhorar rapidamente o estado dos pacientes, reduzir a sensação de desconforto e eliminar defeitos cosméticos. Na onicomicose, a maior preocupação para os pacientes é causada por placas ungueais deformadas e significativamente espessadas (hipertrofiadas) - onicogrifose. Para corrigir esta condição, utiliza-se pedicure de hardware. Por meio de um aparelho que lembra uma turbina dentária, em um curto espaço de tempo são removidas mecanicamente áreas alteradas das unhas, áreas hiperceratóticas, massas córneas da pele e calosidades. Nesse caso, não há trauma na matriz ungueal e o paciente permanece funcional após o procedimento.
Para danos limitados às unhas (não mais que 3 placas ungueais e não mais que 1/2 área da borda distal), são usadas preparações tópicas. Recomenda-se iniciar o tratamento limpando a área afetada da lâmina ungueal com pedicure ou agentes ceratolíticos. Em seguida, medicamentos antifúngicos são aplicados na lâmina ungueal afetada. Uma solução de amorolfina contendo ciclopirox é aplicada na lâmina ungueal 1-2 vezes por semana. Antes de aplicar o verniz, não é necessário limpar primeiro a lâmina ungueal das camadas anteriores do preparo. O verniz é aplicado diariamente até que a lâmina ungueal saudável cresça completamente. No 7º dia, a lâmina ungueal é limpa com qualquer removedor cosmético de esmalte. Existem relatos conflitantes na literatura sobre a eficácia deste método de tratamento. A porcentagem de cura dos pacientes é indicada de 5–9 a 50%.
Em caso de danos generalizados nas placas ungueais dos dedos, um conjunto de medidas de tratamento deve incluir a prescrição de antimicótico sistêmico, limpeza das unhas e terapia externa com antifúngicos. Para prevenir a reinfecção é necessário tratar as luvas do paciente e desinfetar os itens de higiene pessoal (panos, toalhas, limas de unha, raladores e raspadores para tratamento de pele e unhas).
O medicamento de escolha para o tratamento da onicomicose de qualquer localização é a terbinafina. É prescrito para adultos e crianças com peso superior a 10 kg, 250 mg por dia durante 6 semanas. Crianças com mais de 2 anos e peso inferior a 20 kg recebem terbinafina na proporção de 67,5 mg/kg por dia, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg por dia durante 6 semanas. Os medicamentos de reserva são produtos que contêm itraconazol e fluconazol. O itraconazol é utilizado em dois regimes: 200 mg por dia durante 3 meses ou 200 mg duas vezes por dia durante 7 dias na primeira e quinta semanas desde o início da terapia. O itraconazol não é prescrito para o tratamento de onicomicose em crianças. Recomenda-se que o fluconazol seja tomado 150 mg uma vez por semana durante 3–6 meses.
A realização de terapia complexa, que consiste em uso de antimicótico sistêmico, limpeza de unhas, uso local de antifúngicos, além de medidas antiepidemiológicas, garante alta eficiência na cura da onicomicose dos pés. A terbinafina é prescrita para adultos e crianças com peso superior a 10 kg, 250 mg por dia durante 12 semanas ou mais. Para crianças maiores de 2 anos e peso inferior a 20 kg, o medicamento é prescrito na proporção de 67,5 mg/kg por dia, de 20 a 40 kg - 125 mg/kg por dia durante 12 semanas. Recomenda-se que o fluconazol seja usado na dose de 150–300 mg uma vez por semana durante 6–12 meses. O itraconazol é utilizado em dois regimes: 200 mg por dia durante 3 meses ou 200 mg duas vezes por dia durante 7 dias na primeira, quinta e nona semanas. Se os dedões dos pés forem afetados, recomenda-se a realização do 4º curso de pulsoterapia na décima terceira semana do início da terapia. O itraconazol não é utilizado no tratamento de onicomicose em crianças.
Os critérios para cura micológica da onicomicose são resultados negativos do exame microscópico e cultural da lâmina ungueal. Após o tratamento com itraconazol e terbinafina, as placas ungueais saudáveis não voltam a crescer completamente, portanto, a recuperação clínica completa pode ser observada apenas 2 a 4 meses após o término do uso dos antifúngicos.